Abaixo tradução do texto publicado no site spineuniverse.com com comentário sobre o artigo científico publicado este ano no Journal of Neursurgery: Spine (El Barzouhi A, Verwoerd AJH, Peul WC, et al. Prognostic value of magnetic resonance imaging findings in patients with sciatica. J Neurosurg Spine. 2016;24(6):978–985.)
É padrão a solicitação de uma ressonância magnética (RM) para pacientes com ciática (dor na perna) relacionada a hérnia discal, frequentemente descrita como lombociatalgia intensa (dor na lombar e na perna), que não responde ao tratamento conservador após 6 semanas. Causas compressivas e, particularmente, a gravidade da lesão compressiva são fatores que influenciam a decisão de conduta do médico, seja com indicação de cirurgia ou continuidade do tratamento conservador, incluindo possíveis injeções/infiltrações epidural de corticóide.
Dr. Abdelilah el Barzouhi e seus colegas chamou atenção para esta prática em uma edição recente do Journal of Neurosurgery: Spine. O que eles descobriram foi que “RM não tem valor na tomada de decisão entre a cirurgia precoce e tratamento conservador prolongado.”
Para aqueles pacientes que sofrem de sua primeira “crise” de ciática, o prognóstico é bom. De fato, 60% -80% apresentarão resolução espontânea da dor na perna após o período inicial de 6-8 semanas. De acordo com os autores, “Uma recente revisão sistemática que avaliou a probabilidade de regressão espontânea entre diferentes tipos de herniações discais lombares, encontrou uma taxa de regressão espontânea de 96% para o disco “sequestrado”, 70% para a disco extruso, e 41% para o disco protruso.” Aparentemente, quanto pior a lesão, melhor o prognóstico, e isso foi o que os pesquisadores encontraram.
O estudo incluiu 283 pacientes com primeira ocorrência de sintomas graves de ciática persistindo entre 6-12 semanas. Para ser elegível para o estudo os pacientes precisavam ter um padrão radicular de distribuição da dor, alterações neurológicas e achados de compressão na ressonância magnética, todos correlacionados com a mesma raiz nervosa. Os pacientes foram randomizados para cirurgia precoce (n = 141) ou tratamento conservador prolongado (n = 142) por 6 meses seguidos de cirurgia para aqueles que não melhoraram ou de cirurgia precoce para aqueles que necessitaram disto devido à dor. No grupo de tratamento conservador, 55 tiveram intervenção cirúrgica em 1 ano de seguimento.
Resultados
Os pacientes que tiveram compressão da raiz nervosa na ressonância magnética tenderam a ter uma taxa de recuperação maior, embora não-significante, do que aqueles sem compressão (HR: 1,34, P = 0,10). Eles também tiveram menos dor grave na perna durante o 1o ano de seguimento (P <.001), um escore de Roland Disability Questionnaire (RDQ) mais favorável (P = 0,01), e uma menor pontuação na escala visual analógica (VAS) de dor (P = 0,02).
Os pacientes que tiveram uma extrusão de disco tenderam a ter uma taxa mais elevada, embora não significativa, de recuperação em comparação com protrusão (HR: 1,15, P = 0,10). Eles também tiveram menos dor grave na perna (P = 0,006), uma menor pontuação de dor lombar VAS (P = 0,02), mas não uma pontuação RDQ mais favorável (P = 0,07).
O tamanho da herniação discal não foi associada a taxa de recuperação ou dor nas pernas, nem afetou a decisão de indicar uma cirurgia no grupo conservador. Os autores comentaram: “Em uma sub-análise envolvendo apenas pacientes que foram randomizados para tratamento conservador, comparamos o tamanho da hérnia discal entre aqueles que passaram para a cirurgia (n = 55) e aqueles que não o fizeram (n = 87). Hérnias de disco grandes (≥ 50% do canal espinhal) foram quase igualmente distribuídas entre aqueles que fizeram e aqueles que não foram submetidos a cirurgia (24% vs 21%, P = 0,65) “.
Possivelmente ainda mais surpreendente foi o fato de hérnias maiores não foram associados a melhores resultados no grupo de cirurgia. “Do ponto de vista clínico, esperávamos uma hérnia de disco de tamanho maior no início do estudo estar associada com um melhor resultado no grupo tratado cirurgicamente durante o seguimento do que nos pacientes tratados conservadoramente. No entanto, a presença de grandes hérnias discais (presente em 21% dos pacientes incluídos) não mostrou valor prognóstico, independentemente do tratamento cirúrgico ou conservador prolongado.”
Uma explicação para esses achados é que a etiologia da dor ciática poderia ser tanto compressiva quanto não-compressão (inflamatória). Os autores sugeriram que “uma causa não-compressiva (possivelmente inflamatória) da dor ciática pode ser mais difícil de resolver espontaneamente. O presente estudo em 283 pacientes com dor ciática, assim como 2 estudos anteriores, apoia esta teoria e encontrou um melhor prognóstico para pacientes com evidente compressão da raiz nervosa na RM”.
Complicações foram mínimas, ocorrendo em apenas 1,6% dos casos cirúrgicos e todas resolveram-se espontaneamente.
Conclusões
Os autores discutiram a RM com algumas ressalvas. “O marcado aumento nas taxas de cirurgia da coluna lombar, em parte, tem sido associado ao aumento da disponibilidade de técnicas avançadas de diagnóstico por imagem. Além disso, a imagem da coluna pode ter um efeito colateral, ou seja, dizer aos pacientes que eles têm uma anormalidade de imagem pode levar a danos não intencionais relacionados com a rotulagem de doença.”
Os autores concluíram que a RM não ajuda a indicar cirurgia ou tratamento conservador no paciente com dor, mas “pode ser informativa para predizer o prognóstico do paciente com dor ciática.”