Lombociatalgia, uma dor mista! Por isso muitas vezes o uso apenas de anti-inflamatórios não resolve a dor!

A dor lombar crônica atinge cerca de 4,2 a 14,7% da população brasileira e é a principal causa de falta ao trabalho no Brasil.

A lombociatalgia, também conhecida como ciática ou dor do nervo ciático, é uma dor mista, ou seja, uma dor com componente somático e componente neuropático.

A dor neuropatia é aquela que surge como consequência de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial (nervos, terminações nervosas). Está relacionada a dor de maior intensidade, comorbidades mais graves e piora da qualidade de vida, e está presente em 37 a 55% dos pacientes com dor irradiada para os membros inferiores.

Existem artigos que encontraram taxa de cronificação de lombalgias agudas de 2 a 7% e outros, mais recentes, com relato de taxas de 40 a 44%. Portanto, o adequado tratamento das lombalgias agudas é de extrema importância para redução do risco de cronificação da dor.

As principais causas de lombociatagia são as seguintes:

1. Protrusão discal lombar

A protrusão discal e a ruptura do disco intervertebral provocam a liberação de mediadores inflamatórios. Cerca de 90% dos casos de ciatalgia estão relacionados a um processo inflamatório ao redor da raiz nervosa que inerva a perna.

2. Hérnia de disco lombar

Além do processo inflamatório há uma compressão mecânica desta raiz pelo disco intervertebral. Devido à pressão no interior do núcleo pulposo (porção interna do disco intervertebral) ocorre ruptura do ângulo fibroso (porção externa do disco intervertebral) e consequente compressão de uma raiz nervosa no interior do canal vertebral ou no forame intervertebral.

3. Estenose de canal vertebral lombar

Pode ser congênita ou degenerativa (maioria dos casos). Há uma redução do diâmetro do canal vertebral, por onde passam os nervos que inervam as pernas. Este estreitamento/estenose é ocasionado pelo espessamento de ligamentos ou aumento de partes ósseas pela artrose.

4. Síndrome pós-laminectomia

Cerca de 10 a 40% dos pacientes que são submetidos a cirurgia na coluna lombar para alívio de dor, independentemente da técnica cirúrgica utilizada, evoluem com dor crônica neuropática no membro inferior. Isto resulta em importante perda da qualidade de vida.

5. Síndrome do piriforme

Cerca de 6% dos casos de ciatalgia podem estar relacionados a esta condição, que ocorre devido a uma compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme ou mesmo pelo tendão desse músculo, que fica localizado na região glútea.

O diagnóstico preciso do padrão da dor é essencial para se obter melhor resultado terapêutico, pois a medicação utilizada para cada tipo de dor varia.

A dor somática é tratada habitualmente com analgésicos comuns (ex: paracetamol, dipirona), anti-inflamatórios (ex: ibuprofen, diclofenaco, celecoxib, cetoprofeno), relaxantes musculares (ex: ciclobenzaprina, tizanidina), analgésicos opióides fracos (ex: codeína, tramadol).

Para tratamento da dor neuropática são utilizados anticonvulsivantes (ex: gabapentina, pregabalina, carbamazepina), antidepressivos (ex: duloxetina, venlafaxina, amitriptilina, nortriptilina), neurolépticos (ex: clorpromazina).

Já na dor mista, que é o caso da lombociatalgia, devem ser associados os medicamentos utilizados no tratamento das dores somática e neuropática, a fim de aliviar a dor ocasionada por estes dois componentes, tendo-se assim maior eficácia.

O trajeto de irradiação da dor para o membro inferior deve ser muito bem avaliado pelo médico assistente do paciente, pois tanto as raizes nervosas quanto os pontos gatilhos musculares podem gerar dores irradiadas com localizações muito semelhantes (ex: raiz de L5 e ponto gatilho do músculo glúteo mínimo).

Os dados de anamnese (história clínica) e exame físico devem sugerir hipóteses diagnósticas, que devem ser confirmadas com exames complementares quando necessário. Alguns sinais de alerta (red flags) são indicativos de necessidade de realização de exames de imagem e devem ser considerados para se tentar excluir casos de fraturas, infecções, tumores, etc.

Os exames complementares têm sido amplamente utilizados para justificar as dores dos pacientes, no entanto alterações nem sempre têm relação com a etiologia da dor, já que alterações degenerativas são comuns mesmo em pacientes assintomáticos.

O objetivo do tratamento da dor crônica é reabilitar o paciente, melhorar sua qualidade de vida e promover a reintegração social. A completa eliminação da dor nem sempre é possível.

O resultado satisfatório depende do diagnóstico preciso e do tratamento individualizado, além da adesão do paciente às terapias propostas.

O tratamento cirúrgico da lombociatalgia deve ser indicado no caso de falência do tratamento conservador, por ausência de melhora da dor ou pela presença de efeitos colaterais que impeçam a manutenção do tratamento. Outra indicação cirúrgica é a presença de sinais de gravidade, caracterizados pela fraqueza significativa em movimentos do pé, alteração no controle da urina e/ou dormência na região do períneo.

Portanto, o tratamento cirúrgico pode ser realizado a fim de se obter alívio da dor, nas situações em que há preservação neurológica, ou visando a manutenção da integridade neurológica.

O tratamento cirúrgico pode ser realizado através de técnicas intervencionistas (percutâneas) ou cirúrgicas abertas.

Inicialmente pode ser optado pela realização de infiltração de corticóide ou pela aplicação de radiofrequência pulsada  no gânglio da raiz dorsal do nervo espinhal acometido (procedimentos percutâneos).

Outra opção, em situações refratárias e selecionadas, em especial em casos de síndrome pós-laminectomia, é o implante de eletrodo para estimulação medular, que pode ser realizado de forma percutânea ou cirúrgica aberta.

Outra forma de tratamento cirúrgico é a microdiscectomia lombar a céu aberto, realizada com auxílio de microscópio cirúrgico, através de uma pequena incisão na pele. A indicação desta técnica deve ser reservada para casos de falência do tratamento conservador e com hérnia de disco que comprima de forma inquestionável a raiz nervosa lombar (o trajeto da dor deve ser compatível com o trajeto de inervação do nervo comprimido pela hérnia discal). Outra indicação seria no caso de déficit neurológico.

A laminectomia lombar é outra opção de tratamento cirúrgico, principalmente em casos de estenose de canal lombar. Nestas situações pode ou não ser necessária a colocação de parafusos e hastes para fixação da coluna lombar.

No tratamento de pacientes com lombociatalgia crônica é fundamental ser levado em consideração que esta se trata de uma dor mista, devendo ser prescritos medicamentos tanto para dor somática quanto para dor neuropática.  A estratégia terapêutica com a associação de mais de um fármaco torna-se imperativa, assim como o uso de outros instrumentos, como fisioterapia, terapia cognitiva, RPG, etc, para melhorar a qualidade de vida do paciente no espectro biopsicossocial.

Este artigo teve seu conteúdo baseado na publicação da revista Dor entitulada: “Lombociatalgia”.  Rev. dor vol. 17 supl.1 São Paulo 2016

Link para o artigo na íntegra: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-00132016000500063&lng=en&nrm=iso&tlng=pt