Hidrocefalia de pressão normal (HPN)

Hidrocefalia de pressão normal (HPN)

Introdução

Hidrocefalia é a dilatação dos ventrículos cerebrais, que são cavidades intracerebrais preenchidas pelo líquido cefalorraquidiano (líquor ou LCR). A hidrocefalia de pressão normal é uma forma de hidrocefalia comunicante, ou seja, sem obstrução da circulação do LCR.

 

Sintomas

HPN é associada com uma tríade clássica de sintomas: demência/confusão mental, distúrbio da marcha (caminhar) e incontinência urinária, porém nem sempre estes 3 sintomas estão presentes no momento do diagnóstico. Pacientes com HPN podem apresentar 1 ou mais destes sintomas.

 

Diagnóstico

Diante da suspeita de HPN, alguns exames devem ser realizados tanto para confirmar a hipótese diagnóstica quanto para excliur outros diagnósticos.

Tomografia computadorizada (TC) e Ressonância magnética (RM) do crânio

Podem avaliar o tamanho dos ventrículos cerebrais e a situação dos sulcos cerebrais (“alargamento ou apagamento”). RM é superior à TC na avaliação de pacientes com suspeita de HPN. Estes exames também servem para excluir outras lesões que possam ser as causas dos sintomas apresentados pelo paciente.

Cisternocintilografia

Outro exame que pode ser realizado na investigação de HPN é a cisternocintilografia, que consiste na injeção de um radioisótopo na coluna lombar e visualização deste nas cisternas, ventrículos e convexidades cerebrais em intervalos de 4, 24, 48 e 72 horas. HPN é sugerida quando o radioisótopo não aparece na convexidade cerebral em 72 horas.

TAP test

Caso os sintomas, exame físico e exames de imagem (TC e/ou RM) sugiram hidrocefalia de pressão normal, é recomendável que seja realizado o TAP test, que consiste de punção na coluna lombar com retirada de 30 a 50mL de LCR com documentação dos sintomas do pacientes antes e 30 a 60 minutos após o procedimento.

A melhora dos sintomas com o TAP test sugere que o paciente possua maior probabilidade de se beneficiar com a cirurgia d derivação ventrículo-peritoneal (DVP).

Tratamento

O tratamento indicado para a hidrocefalia de pressão normal é a realização de uma cirurgia chamada derivação ventrículo-peritoneal (DVP). Esta cirurgia consiste no implante de um conjunto de cateteres e uma válvula que realiza a drenagem do LCR do interior dos ventrículos cerebrais para a cavidade abdominal (barriga), de forma unidirecional. A duração média da cirurgia é de cerca de 90 minutos.

O resultado com a cirurgia é variável. Melhores resultados podem ser obtidos em pacientes que apresentam:

• Sintoma inicial de alteração da marcha (caminhar)
• Alteração da marcha (caminhar) como sintoma mais proeminente
• Curta duração dos sintomas (<6 meses)
• Melhora com o TAP test

Fatores que predizem um pior resultado com a cirurgia são:

• Sintoma inicial ou predominante de demência/confusão mental
• Demência moderada a grave
• Demência presente por mais que 2 anos
• Ausência de alteração da marcha (caminhar)
• Achados da RM:
  • Importante alteração da substância branca
  • Alargamento difuso dos sulcos cerebrais
  • Atrofia temporal medial

Complicações da cirurgia

A derivação ventrículo-peritoneal (DVP) é uma cirurgia comum e rotineiramente realizada pelos neurcirurgiões. Apesar disto ela apresenta riscos que devem ser considerados ao se indicar a cirurgia, especialmente pelo fato da maioria dos pacientes que apresentam HPN serem idosos.

Dentre as possíveis complicações da DVP citamos:

• Infecção
• Hematoma intracraniano pela introdução do cateter intraventricular
• Disfunção (mau-funcionamento) da DVP
  • Drenagem excessiva (pode levar a sangramento intracraniano)
  • Drenagem insuficiente (manutenção dos sintomas pré-operatórios do paciente)
• Cisto ou infecção intra-abdominal

Conclusão

A HPN deve ser suspeita em pacientes que apresentam quadro de alteração/dificuldade na marcha e/ou confusão mental e/ou incontinência urinária. Havendo a suspeita clínica de HPN devem ser realizados exames de imagem para identificar a hidrocefalia comunicante e descartar outras causas dos sintomas do paciente. Mantendo-se a suspeita de HPN deve ser realizado o TAP Test e, havendo melhora dos sintomas após este teste, a cirurgia está indicada.